Nacionalidad:   Chileno Extranjero
 
 Fecha Ocurrido los Hechos:



Nombres: A.Paterno: A.Materno: Genero:
Direccion: Villa/poblacion:
Region: Mail: Telefono    
Comuna
Situación Reclamada o Sugerida :   Peticiones concretas:
Reclamo Presenta Apoderado